Tracciare i confini nelle istituzioni

di Raffaella Antonucci

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Il modello di consultazione psicoanalitica presuppone la presenza di un setting interno – inteso come spazio mentale dell’analista – e setting esterno, ovvero lo spazio fisico nel quale avviene l’incontro con il paziente, con le sue regole e il contratto terapeutico.

Il setting analitico necessita di confini, i quali vengono stabiliti da precise coordinate spazio/temporali che oltre a svolgere una funzione di contenimento, mettono il paziente nella condizione di doversi confrontare con la propria dimensione spaziale e temporale, assai spesso compromesse nella psicopatologia. Nel contesto di studio privato, l’analista ha la possibilità di gestire al meglio il setting esterno, essendo ‘padrone’ in casa propria e libero di affidarsi al suo giudizio. Ma che cosa accade nell’Istituzione pubblica, in cui gli spazi e i tempi vengono stabiliti secondo criteri ben diversi da quelli analitici? In cui esistono liste d’attesa, spazi ridotti, lavoro di equipe spesso non supportato da un’adeguata supervisione e in cui gli utenti non pagano la singola seduta, ma un ‘pacchetto’ di tot numero di sedute prestabilito dal servizio stesso? Che fine fa, in una simile situazione, il setting esterno? Che fine fa il contratto analitico, che pone la basi della relazione analista/paziente?

In alcuni servizi pubblici, a causa dell’affluenza elevata di utenti e operatori non è sempre possibile ricevere il paziente nella medesima stanza; bisogna utilizzare lo spazio che di volta in volta risulta disponibile. Di conseguenza, l’analista si trova spesso a non disporre di un luogo fisico che possa sentire come ‘proprio’ e che sia in grado di offrire al paziente nello stesso modo in cui gli offre il proprio spazio mentale. Chi si rivolge ad un servizio pubblico per disturbi mentali è evidentemente affetto da una grave forma di sofferenza psichica tale per cui non si sente più in grado di farcela con le proprie forze. Alla base della sofferenza e del disagio psichico vi è assai spesso una difficoltà a tracciare e a riconoscere i confini del proprio sé, con la conseguenza di una compromissione delle coordinate spazio/temporali. Cosa può sentire un paziente se l’analista non è nella condizione di tracciare uno spazio fisico che abbia il gusto della costanza? Se di volta in volta si trova in ambienti differenti, con altre pareti, altro arredamento, diversa disposizione dei mobili?

Oltre a questo, la stanza di analisi nelle istituzioni può essere soggetta a delle intrusioni che difficilmente si troverebbero nel contesto privato; mi riferisco a rumori nel corridoio, vociare, squillo insistente del telefono, bussare alla porta e talvolta anche ad intromissioni di altri operatori che entrano ‘per sbaglio’ nel pieno della seduta.

Un paziente che vedevo all’incirca da un paio di mesi in un CSM presso cui svolgevo un tirocinio, era solito commentare con tono ironico il fatto che ero costretta a riceverlo di volta in volta in stanze diverse: “Ah stamattina abbiamo cambiato stanza!” Oppure: “Uh, in questa non ci eravamo ancora mai stati!”. O ancora: “ Le gireremo tutte, di questo passo!”.

A queste esclamazioni, che aprivano la seduta, egli accompagnava uno sguardo interrogativo come se volesse accertarsi che almeno io fossi la stessa di sempre. Era probabile che si difendesse con l’ironia da un senso di angoscia e di disorientamento suscitatogli da quel ‘girovagare’ per stanze differenti.

L’altra dimensione compromessa del contratto analitico è quella temporale; nel contesto privato si stabiliscono giorni, orario e cadenza settimanale nei quali analista e paziente si incontreranno; e tali coordinate rimangono stabili ed invariate. Il livello di compromissione del proprio funzionamento viene portato dal paziente in seduta anche tramite ritardi, assenze o arrivando anticipatamente. Nel contesto istituzionale, il tempo che l’analista può mettere a disposizione del paziente è fin troppo spesso soggetto a fluttuazioni che sono al di là della sua giurisdizione. L’affluenza mal gestita di utenti e operatori, così come comporta una riduzione significativa degli spazi in cui poter condurre un incontro analitico, determina altresì l’alta probabilità che non si possa ricevere il paziente nell’orario stabilito perché magari un altro operatore non ha ancora lasciato la stanza designata. Si corre il rischio che il paziente rimanga seduto in un’affollata sala di attesa per un tempo superiore a quello che dovrebbe essere; e allo stesso modo, una volta fatto accomodare, spesso l’analista non è nelle condizioni di potergli far recuperare i minuti perduti, per evitare al paziente successivo di subire lo stesso ‘torto’.

Una mia paziente, che vedevo in un centro particolarmente affollato in cui era difficilissimo iniziare la seduta nell’orario concordato, era solita comunicarmi la sua ira verso di me per essermi fatta attendere, raccontandomi dei frequenti battibecchi che aveva con l’infermiera del servizio, o con pazienti o familiari di questi che incrociava nella sala d’aspetto.

Assolutamente connesso a ciò è il pagamento delle sedute. Se nel privato il paziente sa che a fronte di un contratto ben stabilito egli si è impegnato a pagare a cadenza fissa ogni seduta, nel pubblico può succedere che egli acceda alle sedute di psicoterapia pagando un ticket ‘tutto incluso’. Un tot di danaro per un numero stabilito di sedute, ‘un pacchetto’. Non si dà valore alla singola seduta; non vi è il senso di pagare per usufruire di uno spazio e un tempo che a cadenza regolare saranno lì per lui ad attenderlo e ad accoglierlo. Si paga per un pacchetto, e si coltiva anche l’illusione che alla fine delle sedute prescritte il disagio sarà passato. Non è infrequente che nel pubblico i pazienti saltino le sedute e gli appuntamenti; non è infrequente che un analista si trovi a lavorare con un paziente a distanza di quindici giorni, e talvolta anche più. Si può applicare lo stesso criterio che l’analista userebbe se il paziente saltasse le sedute nel contesto privato? Ciò che l’analista interpreterebbe come difficoltà del paziente di stare dentro confini spazio temporali, relazionali, attacchi al setting, strategie difensive e altro ancora è ugualmente plausibile in un contesto pubblico? Quanto vi è che compete solo alla sfera analista/paziente, e quanto invece è attribuibile al caos e al senso di intrusione che il paziente si trova troppo spesso a sperimentare nel servizio pubblico?

Vi è anche da sottolineare che il paziente non è sempre in grado di verbalizzare tal senso di disagio. Così come nel privato vi è sempre la possibilità di non vedere più un paziente, lo stesso accade nel pubblico. La differenza sta che nel privato l’analista può lavorare sul perché di tale interruzione senza dover considerare le innumerevoli intrusioni esterne presenti nel contesto pubblico.

Pertanto l’analista deve far leva più che mai e in maniera quasi del tutto esclusiva sul suo setting interno; sulla sua disponibilità e capacità ad accogliere l’altro, nell’offrigli un adeguato spazio di ascolto e contenimento. Dovrà tracciare i confini all’interno dei quali i vissuti del paziente saranno liberi di svolgersi; la relazione analitica diventa in tal modo tanto più centrale, in quanto unica dimensione nel quale il lavoro e l’incontro potrà avere luogo. Tuttavia, il non poter contare su un setting esterno adeguato, potrebbe esporre la relazione analitica a non pochi inconvenienti, non sempre sanabili dal solo setting interno.

Nei contesti pubblici, non è infrequente che agli operatori venga imposto l’uso del camice bianco. Solo di recente ho avuto modo di domandarmi quali implicazioni questo dettaglio – che forse tanto dettaglio non è – potesse avere nella relazione analitica. Riporto qui una vignetta clinica con una mia paziente, che ho seguito per un tempo non inferiore ad un anno.

Dopo la pausa estiva, N. mi disse che non aveva sentito la mia mancanza in modo particolare.

P: “A parte quei primi giorni in cui sono stata malissimo, poi ho pensato che in fondo lei è solo il mio medico e che sta qui per aiutarmi quando sto male, come tutti i medici.”

Che impatto aveva avuto, sulla mia paziente, il mio camice bianco? Un camice identico a tanti altri, utilizzato prevalentemente in ambito medico e ospedaliero? Era come se N. fosse riuscita in un certo senso a mantenere una distanza emotiva da me – o a tentare di farlo –  aiutata dal mio essere ‘come tutti i medici’. Io non ero la sua terapeuta, ma ‘un medico’ dal quale poteva provare a mettere a riparo i propri sentimenti.

Per quanto si debba far leva sul setting interno dell’analista, non si può prescindere in nessun modo dal contesto nel quale egli opera, dagli spazi fisici che occupa, dal tempo che ha a disposizione, e dal camice che indossa. Ad oggi, appare difficile l’inserimento di un adeguato setting esterno nella maggior parte dei servizi pubblici riguardanti la salute mentale.

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